杭錦發電公司在處理#2啟動鍋爐落煤管堵煤吋,發生一起人身死亡

杭錦發電公司于2017年2月1日17時40分處理#2啟動鍋爐落煤管堵煤寸，發生人身死亡事故，現將事故通知如下。

事故經過

2017年2月1日，杭錦發電公司#2啟動鍋爐運行供熱，由于燃煤結塊嚴重，落煤管多次堵塞，每次由操作人員敲打疏通。14:30，#2啟動鍋爐右側落煤管再次堵煤，操作人員敲擊處理效果不明顯，隨后原因#2動鍋爐撈渣機銷子脫落，14時50分壓火停爐，同時啟動#1啟動鍋爐運行，并通知山東四方安裝工程有限公司維修人員:00時，#2啟動鍋爐撈渣機銷脫落故障處理完畢:00時，關閉#2啟動鍋爐落煤管下插板,處理堵煤故障，啟動#2啟動鍋爐，空插板下側剩煤。19時40分，維修人員劉某某和池某某被切斷#2啟動鍋爐右側落煤管，在開口處發現異物，拖動后確定為人臂，立即組織在場操作人員進行救援，切割落煤管開口，停止#2啟動鍋爐運行，運行值班長劉迅速逐級向值班領導匯報并報警。隨后，杭錦發電公司領導任某某、運營部長陳某某、設備部長劉某某、副部長魏某某、安監部辦事員趙某某、杭錦旗安監局局長郝某某、旗公安局刑警趕到現場進行應急處置。同時向集團公司主要領導、主管領導、安全環保部主任匯報。杭金發電公司立即啟動應急預案，立即召開現場會議，部署救援，配合刑警調查取證。23時05分，死者從落煤管中獲救，然后被刑警運走。

經調查，死者呼某，48歲，杭錦旗獨貴塔拉鎮亞希拉圖嘎查牧民。

二、事故原因分析

（1）據杭金發電公司相關人員報道，死者呼某常年在社會上流浪乞討。杭錦旗獨貴塔拉鎮亞積拉圖嘎查牧民報告稱，此人患有智障（最終以公安機關調查結論為準）。初步分析認為，該人擅自進入工廠，啟動鍋爐房，落入15米煤倉入口，落入煤倉死亡是事件的主要原因。

（2）杭金發電有限公司在鍋爐房煤倉入口處設計了安全防護蓋板。操作人員上煤時，應打開所有安全防護蓋板，上煤后不及時恢復安全防護蓋板。造成嚴重安全隱患是造成這一事件的重要原因。

（3）杭錦發電公司生產人員檢查不到位，未按照杭錦發電公司運行部制定的《檢查管理制度》認真檢查。經調查，啟動鍋爐房爐本體、除氧器、煤倉入口等關鍵部位無檢查記錄。

(4)杭錦發電公司門禁系統、廠區圍墻、護欄不完善，不進行廠區巡邏警衛，無法核實死者何時何地進入廠區。

（5）杭金發電公司春節前未認真檢查廠區圍墻和門禁安全系統，使安全檢查流于形式，隱患無法及時消除。

事故暴露出的問題

(一)杭錦發電公司隱患排查治理不徹底，安全設施隨意拆除，未及時恢復。

(二)杭錦發電公司生產管理規章制度未落實,運行部現場檢查監督管理嚴重不到位。

（3）杭金發電公司沒有認真對待貴徹集團發布的《節日期間安全生產檢查通知》的要求，也沒有發現工廠圍墻、門禁系統和現場防護設施的安全風險。

(四)杭錦發電公司安全環保部工廠安全工作管理不到位，玩忽職守。

四、預防措施：

（1）各單位應全面調查工廠的危險源和危險點，完善各種安全防護設施和警示標志。對于工作時拆除的安全防護設施，應在工作結束后立即恢復。

（2）杭金發電公司兩臺機組已投入商業運營，加強全體員工安全教育，提高安全意識；嚴格執行生產管理制度，落實二票三制（工作票、操作票、交接班制、巡檢制度、定期設備輪換制度）。

(三)各單位要認真吸取事故教訓，加強生產現場安全檢查，加強生產區域監督監測，確保安全隱患整改到位,不留死角。

（4）杭金發電公司立即對全廠圍墻、門禁系統、各生產場所進行全面檢查，對損壞的圍墻進行加固和修復。廠區北側運煤道應安裝正式門，并配備門崗；生產場所不使用的門應鎖定或關閉。.

（5）杭金發電公司應根據廠區安全現狀，有效實施人防、技防、物防等管理手段，科學合理地分配安保人員，不定期巡邏廠區。重點場所和關鍵部位應增加監控設備；重新制定安全制度，加強安全門衛和巡邏值班人員的管理和考核。

五、事故責任認定及對責任單位和個人的處理意見

目前，杭錦旗公安機關正在組織對事件的調查，初步確定 “2 ? 1.人身死亡事故是一起非生產安全責任事故。死者呼未經許可潛入工廠造成死亡，對事故負主要責任； 杭錦發電有限公司安全管理存在嚴重漏洞，因死者尸體發現在杭錦發電公司生產現場，應承擔次要責任。

根據集團公司《安全生產獎懲條例》第十七條的規定，管理區域內發生非主要責任一般以上事故的，按照降低事故等級處理。因此，杭金發電公司及相關責任人應當按照人身重傷事故進行行政和經濟處罰，處理如下：

（1）杭金發電公司安全隱患排查治理不徹底，安全生產制度不落實，生產人員責任不落實，檢查不到位，工廠圍墻和門禁系統不完善，使得沒有人能及時發現和制止外來失業人員進入工廠，導致事故。根據集團公司《安全生產獎懲條例》第二十四條第六款的規定，杭金發電公司扣除30萬元。

（2）由于無法確定死者呼某在啟動鍋爐房的死亡時間，值班人員未按規定認真進行交接班和巡回檢查，未能及時發現外來無關人員，運營部對事故負有直接責任。

（3）運行部鍋爐專業工作人員張未及時處理和采取預防措施，未認真進行現場檢查，監督鍋爐運行人員轉移、檢查，承擔專業管理責任，給予行政記錄處罰，罰款8000元。

（4）運營部總值長李某某負責鍋爐專業，未及時發現整改本部門啟動鍋爐房存在的安全隱患，未認真進行現場檢查，監督啟動鍋爐運營商的交接班和巡回檢查，負責本部門的管理責任，給予李某某行政記大過處分，并處以1萬元罰款。

(五)運營部副部長傅某某、徐某某未及時發現整改本部門存在的安全隱患，承擔部門管理責任，給予行政警告，并處以3000元罰款。

(六)運營黨支部副書記、安全環境部副部長呼某某未及時發現整改本部門啟動鍋爐房存在的問題，未認真進行現場檢查，監督啟動鍋爐的運營人員的交接班和檢查。現場安全監管不到位，負責門的管理責任，給予行政記過處分，處以1萬元罰款

(七) 運行部部長陳某某未及時發現整改本部門啟動鍋爐房存在的問題，未認真進行現場檢查，監督啟動鍋爐房運行人員的交接班和檢查情況，負責部門管理，給予行政記大過處分,罰款1萬元。

(八)安全環保部辦事員羅某某負責消防安全，未及時發現并整改外包保安公司和我廠存在的安全問題，負責專業管理，給予行政記過處分，并處以5000元罰款。

（9）安全環保部主任王、辦事員陳、趙在春節值班期間未認真進行現場檢查，監督開鍋操作人員的交接和檢查，負責安全監督，對王、陳、趙進行行政記過處分，并處以5000元罰款?！?/p>

（10）首席工程師、安全環境部部長范某對集團公司安全生產要求落實不力，對工廠安全安全工作監督不到位，現場安全隱患整改不徹底，對事故負有安全監督責任，行政記大過處罰，罰款1000元。

（11）總工程師裴某某、副總經理任某某作為安全生產負責人，對現場安全生產管理不到位，對集團公司安全生產要求落實不力，未及時處理鍋爐房隱患，采取預防措施，對事故負有領導責任。裴某某、任某某被行政記過，各處罰款8000元。

(十二)副總經理云某、紀檢組長呂某對事故負有領導責任。云某、呂某被通報批評，各處罰款1000元。

(十三)總經理、黨委書記賈作為安全生產第一責任人，未履行安全生產領導責任，對事故負有領導責任，給予賈行政警告，并處以5000元罰款。